Planos de saúde e recusa de cobertura

Diz o artigo 196 de nossa Constituição Federal que "a saúde é direito de todos e dever do Estado". Parece simples, mas não é. A saúde no Brasil é, em verdade, um tema delicado e complexo.

As dificuldades têm início, para o consumidor, quando o Estado se mostra incapaz de prestar serviços de qualidade, com a presteza que se espera e se faz necessária. Assim, a inegável precariedade do SUS – Sistema Único de Saúde - leva cada vez mais brasileiros a celebrarem contratos visando a prestação de serviços de assistência médica com a iniciativa privada.

Contudo, se engana quem acredita que basta contratar um plano de saúde para se ver livre de preocupação em caso de doença. É que apesar do setor ser regulado, é cada vez mais comum o consumidor ter problemas com o plano que contratou, justamente no momento em que mais precisa dos serviços de assistência médica.

Tanto é assim que os planos de saúde figuram dentre os campeões de reclamação junto aos órgãos de proteção e defesa do consumidor. Negativas de cobertura, reajustes abusivos, descredenciamento da rede assistencial (profissionais, hospitais e laboratórios), estão dentre as maiores dificuldades encontradas pelo usuário.

Uma das práticas que mais levam os consumidores a buscarem pelos PROCONs e a ingressarem com ações judiciais é a negativa de cobertura que, segundo resolução da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – deve acontecer por escrito, quando assim o consumidor solicitar.

É preciso se ter em mente que a preservação da saúde do usuário é a razão de ser do contrato firmado com a operadora, de modo que ela não pode recusar-se a autorizar o tratamento quando necessário e indicado pelo médico, sobretudo, porque sua atuação está relacionada ao Direito à saúde e ao Direito à vida. Somente ao médico que acompanha o paciente pode indicar o melhor tratamento, não sendo lícito à operadora interferir nessa questão.

Atentando-se para as peculiaridades do caso concreto as decisões proferidas pelo Poder Judiciário, via de regra, entendem pela abusividade e nulidade das cláusulas contratuais que restringem ou afastam a cobertura. Vejamos a seguinte passagem de julgamento proferido pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais:

"As cláusulas em contrato de plano de saúde que limitam ou restringem procedimentos médicos são nulas por contrariarem a boa-fé, pois criam uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, provocando um desequilíbrio no contrato ao ameaçar o objetivo do mesmo, que é ter o serviço de saúde de que necessita o segurado. - À prestadora de saúde não compete fazer um exame de valor sobre a necessidade ou não do tratamento quando médico de sua rede conveniada o prescreve, porquanto é este que, no seu contato mais íntimo com o paciente, tem condições de apontar o tratamento mais adequado.". (Apelação 10693.11.006988-9/001, Rel. Des. Alvimar de Ávila, Julgamento: 22/05/2013)

Em mesmo sentido, decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

"O direito à vida e à saúde do consumidor, garantido constitucionalmente, aliado à relação de consumo existente entre as partes não dá à seguradora o direito de restringir os serviços que oferecera. Ao contrário, dá à segurada o direito de se utilizar dos serviços oferecidos e por ela contratados, sejam médicos, hospitalares, laboratoriais ou cirúrgicos.". (Apelação Cível N.º 0014664-14.2012.8.19.0001, Rel. Des. Norma Suely Fonseca Quintes, j.: 30.10.2013)

Diante dessas superficiais considerações, é possível ao consumidor que tenha recusada a cobertura de procedimento prescrito pelo médico que lhe acompanha, buscar pelo Poder Judiciário com vistas a compelir a prestadora de serviços de assistência à saúde, a arcar com o procedimento, ou a restituir-lhe o valor que tiver desembolsado com as despesas médico-hospitalares havendo ainda, a possibilidade de indenização pelo dano moral. Não obstante, é preciso considerar que a viabilidade desses procedimentos deve ser apurada caso a caso, conforme a situação em concreto.

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• Fernanda Reis 
  Advogada graduada em Direito pela Faculdade de Ciências Jurídicas e Sociais Vianna Júnior
  Pós Graduada em Direito Empresarial e Econômico pela Universidade Federal de Juiz de Fora
  Membro da Comissão de Direito do Consumidor da OAB/MG Subseção Juiz de Fora
  Membro da Associação Brasileira da Propriedade Intelectual.