Planos de saúde Na queda de braço entre operadoras de planos de saúde e médicos,
quem sai perdendo é o consumidor. Veja o que você deve fazer

Sílvia Zoche
31/08/2004
A advogada do Procon, Maria Aparecida C. Castro, orienta o consumidor a entrar na justiça caso não seja reembolsado. Clique!

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Foto ilustrativa Final do mês de março de 2004: os médicos começaram a reivindicar que as operadoras pagassem mais pelos serviços prestados aos pacientes segurados. O pedido é que uma consulta seja de R$ 42, contra os cerca de R$ 24 oferecidos. A exigência é que as operadoras cumpram os valores estipulados pela Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, a CBHPM serve como referência para estabelecer valores dos atos médicos, de acordo com sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.

Como as reivindicações não foram atendidas por algumas operadoras, o Conselho Regional de Medicina, com a participação do Sindicato dos Médicos de Juiz de Fora, em assembléia no dia 25 de agosto, tomaram as seguintes decisões:


Decisões da Assembléia de 25 de agosto de 2004

Gilson Salomão Júnior

  • O boicote às operadoras ligadas ao grupo Fenaseg (Bradesco Saúde, Sul América, Marítima, Notre Dame, entre outras) continua. A instrução do Sindicato dos Médicos é atender o paciente, emitir o recibo para reembolso futuramente.
  • Foi decidido aceitar a proposta do grupo Unidas (Cassi, Embratel, Embrapa, Correios e Telégrafos, Casf, entre outras), mas com ressalvas. As negociações ainda continuam. Mas segundo o médico Gilson Salomão Júnior (foto ao lado), presidente do Sindicato dos Médicos de Juiz de Fora, o atendimento foi normalizado, "principalmente com relação aos usuários da Cassi, cujo movimento nos hospitais estava comprometido", explica Salomão.
  • As propostas da Belgo Mineira e Mercedes-Benz foram aceitas nos mesmos moldes do grupo Unidas. "Ainda temos que negociar alguns pontos", diz o presidente.
  • A proposta da operadora AME e da Prontomédico, que foi colocada em apreciação pelo conselho do delegado Jairo Silvério foi rejeitada pela assembléia.
  • Boicote mantido a Golden Cross, tanto a atendimentos em consultório, quanto a atendimentos hospitalares. Isso se estende a operadoras da Abramge (AME, Plasc/Sameds, Prontomédico, Golden Cross, entre outros) que não apresentaram nenhuma proposta de negociação, segundo Salomão.

  • De acordo com o presidente do Sindicato dos Médicos de Juiz de Fora, os médicos que não entrarem no movimento de boicote, serão convocados para uma sindicância, com abertura de processo, sendo acusados por infrações ao Código de Ética Médica. Segundo Salomão, são poucos os médicos que ainda não aderiram ao movimento.

    Consumidor
    Marcelo Fernandes O usuário de um plano de saúde que não entrou em acordo com o Sindicato dos Médicos vai ter que continuar pagando a consulta ou internação hospitalar, como se fossem consultas particulares. A norma é que sejam emitidos recibos para que a pessoa seja ressarcida. Este foi o caso de Marcelo Fernandes. Ele possui o plano Bradesco Saúde, feito pela empresa em que trabalha.

    No dia 29 de junho (terça), sua esposa precisou operar em regime de urgência. Com o boicote, Fernandes teve que deixar um cheque de R$ 895 para o médico. Para ser reembolsado, o hospital deu os recibos para Fernandes. Cerca de quinze dias depois, ele conta que recebeu da operadora R$ 283,50, ou seja, menos R$ 611,50.

    Foto ilustrativa Antes disso, ele já havia gasto em consultas e diárias de internação com o filho. "Paguei R$ 43 e fui reembolsado com R$ 30. Isso aconteceu umas dez vezes", diz. Fernandes foi imediatamente ao Procon. Tentaram uma negociação com a operadora. "Quanto menos complicação melhor. Preferia não ter que envolver a justiça", afirma. Mas não foi possível, porque Fernandes terá que acionar a justiça para receber o montante que ficou faltando. "Já estou com todos os recibos para provar", diz.

    Como Fernandes pediu o empréstimo ao sogro, a preocupação não é tão grande, já que não precisou pedir ajuda em banco ou financeira. Porém diz que se pagasse plano particular pela mesma operadora, já teria mudado há muito tempo. "Não vale a pena ter um plano assim", diz. Agora Fernandes aguarda a decisão. Como o valor do reembolso é menor que R$ 2.000, Fernandes explica que não vai precisar de um advogado, portanto, será menos um gasto.

    O que fazer
    Maria Aparecida C. Castro Assim como Fernandes, a advogada do Procon Maria Aparecida C. Castro orienta que todos os usuários de planos de saúde que se sintam lesados procurem o órgão de defesa de consumidor.

    Se a operadora não quiser restituir o usuário, a recomendação é que ele entre com uma ação de repetição de débito. "Se isto é pago, nós entendemos que é uma cobrança indevida. Então se é pago indevidamente, o consumidor pode receber o valor duas vezes. Ele paga R$ 42 e vai receber R$ 84, na justiça. Extrajudicialmente, ele não vai conseguir", explica Maria Aparecida.

    Foto ilustrativa A conclusão da advogada é que se o problema é do médico com a operadora, o cliente não pode sofrer com isso. "Se o médico deixar de atender o cliente em caso de emergência, isso é considerado omissão de socorro. Se a pessoa não tiver os R$ 42, o médico não pode deixar de atendê-la. Se amanhã acontecer algo contra este consumidor, ele vai poder entrar com uma ação contra o plano de saúde e o médico que o deixou de atender", diz a advogada. Neste caso, o médico Gilson Salomão também concorda e diz que é imprescindível que se faça o atendimento. "Tudo é negociável", diz Salomão.

    A orientação do Sindicato dos Médicos aos planos médicos é que não entrem com o cheque do usuário, enquanto ele não for reembolsado pela operadora. Para Salomão o que deve acontecer é uma "grande pressão da Agência Nacional de Saúde em cima das operadoras que se negam a discutir a questão da CBHPM que é uma realidade nacional", diz Salomão.

    Operadoras
    A equipe da ACESSA.com entrou em contato com algumas operadoras de planos de saúde, como a Golden Cross, AME e Bradesco Saúde.

    Em nota à ACESSA.com, a assessoria de comunicação da Golden Cross disse que:


    "A Golden Cross esclarece que continua em negociações junto a categoria médica de Juiz de Fora. Tal medida vem sendo realizada em outras regiões do país, sempre com bons resultados e garantindo a normalidade do atendimento aos associados da Golden Cross.

    A empresa está confiante de que tais negociações vão evoluir e que o atendimento aos seus associados em Juiz de Fora continuará acontecendo normalmente". E acrescenta em outra nota que "a Golden Cross já emitiu proposta".

    Conversamos com o diretor clínico da AME, Onofre Barbosa, que nos disse que será feita uma reunião no dia 31 de agosto (terça), às 20h, no Conselho Regional de Medicina. "Estaremos apresentando uma nova planilha", diz Barbosa.

    A Bradesco Saúde nos enviou uma nota da empresa com relação ao movimento de boicote, além de orientação aos segurados:


    A respeito do movimento de paralisação do atendimento aos segurados da Bradesco Saúde em Juiz de Fora, cujo objetivo é a adoção imediata, pela Seguradora, da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), a Bradesco Saúde esclarece que:

    1. Desde o dia 1º de julho deste ano aumentou os valores da consultas médicas para R$34,00 - reajuste de 13,33% -, no caso de atendimento a segurados de planos coletivos, e para R$ 30,00 - aumento de 19,05% -, em caso de atendimento a planos individuais.
    2. Foram reajustados também os valores de honorários médicos - reajuste médio de 26,5% para os contratos coletivos e de 8,5% para os individuais - e incorporados, à sua tabela de honorários, os princípios de hierarquização da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), bem como todos os procedimentos médicos previstos nessa Classificação que eventualmente não constassem de sua tabela.
    3. Confia em que os médicos mineiros que compõem a sua rede referenciada, com quem mantém relacionamento de respeito e parceria, saberão reconhecer essas providências concretas que foram adotadas, e portanto, agirão com a ponderação necessária em relação à paralisação que somente traz transtornos para os segurados.

    Orientação aos Segurados:

    A Bradesco Saúde informa que os casos de urgência ou emergência serão atendidos normalmente. Em caso de recusa do atendimento médico pelo sistema de referenciamento, o segurado pagará diretamente as despesas, solicitando o recibo discriminado do atendimento prestado, que será encaminhado à Bradesco Saúde juntamente com o pedido de reembolso, de acordo com o previsto contratualmente.

    A Bradesco Saúde observa que os reembolsos serão tratados com prioridade: consultas com prazo de até cinco dias e os demais procedimentos em até quinze dias.

    Mais informações poderão ser obtidas na Central de Atendimento da Bradesco Saúde, através de ligação gratuita para o 0800 701 2700."

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